PSICOLOGIA ASsEsSORAMENT

Este formulario es CONFIDENCIAL, lo recibe directamente la persona responsable del Área de Psicología / Aquest formulari és CONFIDENCIAL, ho rep directament la persona responsable del Àrea de Psicologia

Para un mejor asesoramiento responda detalladamente / Per a un millor assessorament respongui detalladament

Nombre completo / Nom complert

Fecha de nacimiento / Data naixement

Teléfono / Telèfon

Correo electrónico / Correu electrònic

¿Con quién vives? / Amb qui vius?

Situación, conflicto o problema / Situació, conflicte o problema
—Por favor, elige una opción—PersonalFamiliarPareja / ParellaLaboralInfantil (Hij@s) / (Fills/es)Aprendizaje / AprenentatgeOtros / Altres

Descríbelo de manera sencilla / Descriu-ho de manera senzilla

¿Desde cuándo estás en esta situación, o viviendo este conflicto o problema? / Des de quan estàs en aquesta situació, o vivint aquest conflicte o problema?
—Por favor, elige una opción—1 mes2 - 6 meses / mesos6 meses / mesos - 1 año / any1 año / any - 3 años / anysmás de 3 años /més de 3 anys

Si quieres que te llamemos para orientarte, señala a qué horas te podemos localizar / Si vols que et cridem per a orientar-te, assenyala a quines hores et podem localitzar
09:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0012:00-13:0015:00-16:0016:00-17:0017:00-18:0018:00-19:0019:00-20:0020:00-21:00

¿Pides una técnica determinada? / Demanes una tècnica determinada?
PNA (Psiconeurología Aplicada / Psiconeurologia Aplicada)PNL (Programación Neurolingïstica / Programació Neurolingüística)GestaltConstelaciones Familiares / Constel·lacions FamiliarsOtras / AltresNo lo sé / No ho sé

¿Tienes preferencia por un profesional determinado? / Tens preferència per un professional determinat?
Camí RecasensCristina EsteveJordi MauriMontse MorenoRosa Carrillo

He leído y acepto la / He llegit i accepto la política de privacidad / política de privacitat